Vyhlásenie

1.	Názov žiadateľa o poskytnutie dotácie
.................................................................................................................................…....................
................................................................................................................................….....................
2.	Sídlo/adresa ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3.	IČO/DIČ ................................................................................………………………..........................

Čestne vyhlasujem, že
a)	mám vyrovnané ostatné finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, 
b)	nemám voči obci daňové nedoplatky a mám vyrovnané ostatné finančné vzťahy s rozpočtom obce,
c)	nie som v likvidácii,
d)	nie je voči mne vedené exekučné konanie,
e)	nie je proti mne vedený výkon rozhodnutia,
f)	mi nebola na ten istý účel poskytnutá iná dotácia z verejných prostriedkov alebo     z prostriedkov Európskej únie.

V.....................................................			dňa ....................................................

.......................………………….......................
Meno, priezvisko, 
podpis štatutárneho zástupcu
a
pečiatka organizácie

Poznámka: Písmeno b) sa nevzťahuje na žiadateľa o dotáciu, ktorým je obec.