Žiadosť o poskytnutie dotácie

I. Údaje o žiadateľovi
Právna forma	Identifikačné číslo organizácie	
Názov	
Ulica a číslo súpisné/orientačné	
PSČ	Obec	
Okres	
Číslo telefónu	Číslo mobilného telefónu	
E-mailová adresa

II. Údaje o účte
Názov banky / pobočka zahraničnej banky	Číslo účtu/kód banky v tvare IBAN

III. Údaje o osobách oprávnených konať za žiadateľa
Meno a priezvisko	Číslo občianskeho preukazu	

		

IV. Dotáciu žiadam
podľa ustanovenia výnosu		
názov projektu		
dĺžka trvania projektu		
celkový rozpočet projektu	                                               eur	
požadovaná výška dotácie	                                               eur	
zabezpečenie inými zdrojmi	                                               eur	

V. Vyhlásenie žiadateľa

Vyhlasujem, že
a)	všetky informácie uvedené v žiadosti vrátane príloh sú správne, úplné a pravdivé,
b)	sú mi známe podmienky poskytovania dotácií a som si vedomý požiadaviek vzťahujúcich sa na dotáciu, o ktorú žiadam,
c)	súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v žiadosti pri činnostiach spojených s posudzovaním žiadosti,
d)	súhlasím s tým, že údaje uvedené v žiadosti budú využité na štatistické účely a iné hodnotenia.

VI. Prílohy:
Podľa príslušných ustanovení výnosu.

V ..............................................					Dňa ..........................................

.......................………………….......................
Meno, priezvisko, 
podpis štatutárneho zástupcu
a
pečiatka organizácie